Une patiente à qui on a prescrit des comprimés de ciprofloxacine se trouve à recevoir également, sans le savoir, un tout autre médicament qui ne lui était pas destiné. Comment deux médicaments différents peuvent-ils se retrouver dans la même bouteille?

La patiente a reçu un flacon de comprimés de ciprofloxacine mélangés à des comprimés d’irbésartan.

Quelques jours auparavant, le pharmacien avait préparé une ordonnance d’irbésartan pour un patient qui « passera ». Or, il n’est jamais passé récupérer son ordonnance si bien que le médicament a été remis en tablette, mais il a été transvidé dans le mauvais contenant d’origine.

Conseil pratique – Une erreur comme celle-ci peut être évitée lorsqu’une procédure claire est suivie tant par les assistants techniques que les pharmaciens. Par exemple, la procédure devrait prévoir un mécanisme de vérification contenant-contenu inversée, c’est-à-dire la vérification du retour en inventaire des médicaments. Ainsi, en tout temps, pour que le mécanisme soit le plus sécuritaire possible, un pharmacien ou un deuxième assistant technique doit vérifier que l’étiquette du contenant correspond bien au médicament à retourner en inventaire.

Ce conseil pratique a été approuvé par l’Ordre des pharmaciens du Québec