HISTOIRES DE FONDS

Qui est le vrai Oscar?

Un patient âgé subit une intoxication à la clozapine, pourtant, ce médicament ne lui a jamais été prescrit. Que s’est-il passé?

 

Le patient était admis à l’urgence et c’est l’envoi d’un mauvais profil pharmacologique à l’hôpital qui est à l’origine de l’erreur. En fait, ce patient est client d’une pharmacie où on retrouve un autre patient portant exactement le même nom. Lorsque la pharmacienne communautaire reçoit la demande de l’hôpital, elle ne fait pas les vérifications nécessaires avant de transmettre le profil et ne détecte pas l’erreur qui d’ailleurs a aussi échappé à la surveillance du service d’urgence. Le patient se voit donc remettre des médicaments ne lui étant pas destinés durant deux jours avec les conséquences qui s’ensuivent.

 

Conseil pratique – Que vous travailliez en établissement de santé ou en milieu communautaire, il est important de bien confirmer l’identité du patient à l’aide de tous les paramètres disponibles. Il arrive souvent que des patients nés la même année portent également des noms similaires et se retrouvent au même moment à l’hôpital. La vérification de plus d’un identifiant comme le NAM ou le numéro de téléphone est une bonne manière d’éviter les erreurs sur la personne.

 

Ce conseil pratique a été approuvé par l’Ordre des pharmaciens du Québec.

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