Des médicaments destinés à une patiente vivant dans une résidence pour personnes âgées ont été consommés par sa voisine de palier. Pourtant, il n’y a pas eu d’erreur sur la personne. Que s’est-il passé?

La livraison des piluliers en résidences pour aînés, ça fait partie du quotidien des pharmacies communautaires. Même en confiant son service de livraison à un sous-traitant, le pharmacien demeure responsable du service jusqu’à la réception par le patient.

Dans cette situation, la livraison des médicaments a été faite à la bonne adresse, mais comme la personne n’était pas chez elle, le livreur a laissé le sac contenant les médicaments sur sa poignée de porte. Une voisine, distraite, a pris les médicaments qu’elle a cru pour elle et les a consommés avec pour conséquence un séjour à l’hôpital. La prise d’un médicament par une personne autre que celle à qui il est destiné peut mener à tous les scénarios possibles, de l’incident sans conséquence à la catastrophe. Une vigilance accrue à tous les niveaux de responsabilité s’impose, et ce, tant de la part du pharmacien que du personnel auquel il délègue une tâche.

Conseil pratique –  Ayez une procédure claire et bien expliquée aux personnes chargées de faire la livraison. Il est recommandé de faire signer le patient au moment de la réception du médicament pour éviter les situations d’erreurs sur la personne. Les médicaments doivent toujours être remis en personne à leur destinataire, à moins qu’une indication claire au dossier mentionne qu’ils doivent l’être à une autre personne désignée. Autrement, les médicaments doivent être rapportés à la pharmacie.

Ce conseil pratique a été approuvé par l’Ordre des pharmaciens du Québec