HISTOIRES DE FONDS

Pareils pas pareils

Si les noms de Tremblay, Smith, Garcia et Nguyen sont parmi les plus populaires, il y a sans doute de bonnes chances qu’ils le soient aussi dans votre pharmacie. Les erreurs liées à l’identification du patient représentaient 11 % des réclamations et avis préventifs faits au Fonds d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ) en 2020-2021. Fait courant : les erreurs ne reposent jamais sur un seul intervenant, livreur, pharmacien, ATP et médecins, tous ont un rôle à jouer.

 

Un nom, deux patients

 

Parfois, l’erreur intervient dans la transmission entre l’hôpital, la pharmacie et vice-versa. C’est notamment survenu à un patient dont le profil pharmacologique d’un homonyme a été transmis à l’hôpital. Dans ce cas-ci, un patient s’est vu servir des médicaments qui ne lui étaient pas destinés durant deux jours, car l’erreur a échappé à la surveillance du service de l’urgence et du pharmacien. Tout ça parce que deux patients d’une même pharmacie ont le même nom.

 

Livraison

 

Du trop bon voisinage

 

La livraison est un service courant de la pharmacie, mais parfois aussi le moment où surviennent des erreurs liées à l’identification du patient. Par exemple, la bonne adresse ne veut pas forcément dire que les médicaments sont reçus par la bonne personne. C’est notamment survenu lors d’une livraison en résidence pour aînés. La livraison a été faite à la bonne adresse, mais en l’absence du résident, les médicaments ont été laissés à la porte et c’est une voisine, distraite, qui a finalement pris les médicaments.

 

1er juillet : quand ça déménage

 

Les déménagements imposent aussi un suivi plus serré de la livraison. Un groupe de jeunes colocataires a reçu pendant un mois la prescription d’oxycodone d’un ancien locataire. Ils en ont profité pour consommer les médicaments de manière récréative, jusqu’à ce qu’un employé de la pharmacie se rende compte que le patient qui devait recevoir les médicaments avait changé d’adresse.

 

L’effet domino

 

L’identification adéquate du patient prend son importance en raison de l’étendue des conséquences et l’effet d’entraînement des erreurs qui y sont liés. Pensons à un patient âgé qui est rapidement pris d’étourdissements et d’une perte d’équilibre, car il lui avait été remis, par erreur, un médicament destiné à un autre patient. En tombant, il accroche sa conjointe qui tombe avec lui. Il se blesse au visage. Sa conjointe à la hanche. Tous les deux sont transportés à l’urgence de l’hôpital pour y recevoir des soins. 

 

Conclusion: les procédures qui font la différence

 

> Faire signer le patient ou la personne désignée au moment de la réception du médicament pour éviter les situations d’erreurs sur la personne.

> Confirmer l’identité du patient ou de la personne désignée à l’aide de tous les paramètres disponibles : numéro d’assurance maladie, numéro de téléphone, date de naissance, etc.

> Utiliser des questions ouvertes (Ex. : quel est votre numéro de téléphone ?)

> Rappeler régulièrement au personnel les règles à suivre lorsqu’une tierce partie se présente au comptoir pour récupérer un médicament.

 

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