Un enfant reçoit un médicament auquel il est intolérant. Que s’est-il passé ?

Le nouveau médecin spécialiste d’un enfant renouvelle sa prescription de montélukast sodique tel qu’indiqué à son dossier médical. Le pharmacien remet la prescription sans remarquer une note présente au dossier de l’enfant. En effet, il recevait habituellement du Singulair® en poudre, car il souffre de phénylcétonurie, une maladie génétique rare qui impose de nombreuses restrictions alimentaires et cause, notamment, une intolérance à l’aspartame. Or, le générique du montélukast remis en cette occasion en contient, ce qui n’est pas le cas du Singulair® en poudre. 

C’est lors du renouvellement subséquent qu’une collègue du pharmacien a constaté l’erreur et a rectifié la situation. La pharmacienne a également communiqué avec le médecin, qui a refait la prescription, pour éviter que la situation ne se reproduise. Les parents, qui avaient été inquiétés par une fatigue importante de l’enfant durant cette période, ont décidé de porter plainte après avoir eu connaissance de l’impair. Ils ont associé les inconforts de leur enfant à cette erreur.  

À la suite de cet événement, l’équipe du laboratoire s’est réunie afin de réviser les procédures de vérification et de documentation des allergies et des intolérances dans les dossiers des patients.