Nous savons tous que le poids est une information nécessaire pour ajuster la dose de certains médicaments. C’est d’autant plus important en pédiatrie puisque la majorité des médicaments sont prescrits en fonction du poids. Par ailleurs, les kilos et les livres peuvent parfois être des unités aussi plausibles l’une que l’autre.

C’est ce qui est arrivé lorsqu’un médecin a rédigé une ordonnance en inscrivant le poids de l’enfant, mais sans préciser s’il s’agissait de kilos ou de livres. À la pharmacie, le poids est vérifié auprès de la mère par une assistante technique. Celle-ci confirme que le poids inscrit sur l’ordonnance doit être lu en kilos. Au moment de la validation de l’ordonnance, le calcul de la dose à administrer est effectué avec les mauvaises données. Le poids réel de l’enfant aurait dû être lu en livres et non en kilos.

De retour chez lui, l’enfant présente rapidement des vomissements après la prise du médicament. Paniqué, le père se présente en pharmacie pour valider la dose. C’est à ce moment que l’équipe comprend que le médecin prescripteur devait avoir écrit le poids de l’enfant en livres et non en kilos. Heureusement, la dose remise était encore dans l’intervalle thérapeutique recommandé, de telle sorte que l’infection s’est résorbée sans plus de complications.

Conseil pratique : 

Malgré la démarche clinique complète effectuée dans ce cas, une erreur s’est tout de même glissée dans le processus. La rédaction d’une ordonnance claire et complète aurait permis d’éviter ce type d’erreur.
Dans un contexte de prévention et de collaboration, il serait pertinent d’aviser le médecin pour prévenir les erreurs subséquentes du même type.