HISTOIRES DE FONDS

Le diable est dans les détails

Du jour au lendemain, un patient tombe en hypoglycémie alors que son diabète est parfaitement contrôlé. Qu’est-ce qui a bien pu se produire?

Le fabricant d’insuline a changé la capacité du stylo injecteur. Elle est passée de 60 UI à 80 UI. 

 

Le fabricant a transmis un avis à cet effet aux pharmaciens, mais le patient n’a pas été avisé du changement. Comme à son habitude, il a tourné le bouton d’injection du stylo jusqu’au bout sans remarquer que le nombre inscrit dans la fenêtre était différent et s’est injecté 80 UI plutôt que 60, occasionnant ainsi une hypoglycémie.

 

De fait, les boîtes sont identiques. Aucune mise en garde n’a été apposée sur celles-ci, seul le DIN est différent.

 

Conseil pratique – Lorsqu’un changement important vous est transmis par le fabricant, surtout dans un cas pouvant autant porter à confusion, il serait prudent d’aviser d’abord l’ensemble de l’équipe au laboratoire. De plus, pourquoi ne pas apposer des autocollants sur les boîtes nouvellement livrées afin de ne pas oublier d’aviser chaque patient du changement?

 

Ce conseil pratique a été approuvé par l’Ordre des pharmaciens du Québec.

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