Les erreurs d’exécution d’ordonnance représentent 59% des réclamations au Fonds d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ) depuis 2017. 

Parfois, les erreurs peuvent sembler si improbables qu’elles sauront vous surprendre. Chose certaine, dans la quasi-totalité des cas, c’est la charge de travail qui a causé des distractions et fait baisser votre habituelle vigilance. Voici quelques cas que nous avons rassemblés pour vous permettre de les partager à vos équipes.

DES NOMS SIMILAIRES AUX EFFETS THÉRAPEUTIQUES BIEN DIFFÉRENTS

Une des sources d’erreurs et de confusion est la similitude entre deux noms de médicaments. Selon le cas, les conséquences peuvent varier de l’hospitalisation à peu ou pas d’effets secondaires. Pensons à un patient épileptique qui se plaint de spasmes au cou à qui on a servi du Diclectin® plutôt que du Dilantin®.

Une autre situation a impliqué une ordonnance manuscrite d’amiloride qui, au moment de la saisie au dossier informatique, devient de l’amlodipine puisqu’ils ont presque les mêmes lettres, mais dans un ordre différent. Dans ce cas précis, il aura malheureusement fallu une hospitalisation pour constater cette erreur de la pharmacie.

LES PASSERA QUI NE PASSENT PAS

Parfois, l’origine de l’erreur trouve sa source avant la préparation de l’ordonnance au patient. C’est le cas d’une patiente à qui on a servi des comprimés d’irbésartan mélangés à d’autres de ciprofloxacine. À l’origine de ce mélange: un surplus de médicaments d’un «passera» qui n’est pas passé et dont les comprimés ont été remis dans le mauvais contenant à la suite d’une préparation de prescription précédente. En effet, une ressemblance entre deux molécules, une indication thérapeutique similaire ou même une proximité́ sur les tablettes peuvent entraîner des biais qui occasionnent des erreurs.

FAIRE LA LUMIÈRE SUR LES AMPOULES

Deux médicaments en ampoules pratiquement identiques, de même forme et de couleur ambrée, peuvent aussi entraîner de la confusion en l’absence de mécanisme de vérification supplémentaire. Dans ce cas-ci, la différence de couleur du liquide à injecter lors de la préparation a permis que l’erreur soit rattrapée avant que le mauvais médicament soit administré à la patiente. En effet, une patiente recevant habituellement de la vitamine B12 (liquide rouge) était sur le point de recevoir une ampoule d’adrénaline par erreur (liquide transparent).

LE FRIGO

La vigilance de l’ensemble des intervenants revêt une importance cruciale : chacun doit jouer son rôle. Même s’ils ont des noms et des emballages différents, une patiente s’est vu remettre du Neulasta®, plutôt que le vaccin Zostavax® prescrit. La seule caractéristique commune aux deux produits est qu’ils étaient dans le même réfrigérateur. Les vaccins étaient conservés et était disposés côte à côte avec d’autres médicaments non emballés, mais préalablement vérifiés par le pharmacien.

Conclusion : les procédures qui auraient fait la différence

> Une collecte de renseignements complète, incluant l’intention thérapeutique, les besoins et symptômes du patient ainsi que l’analyse du dossier complet, permet de détecter les erreurs qui surviennent lors de la saisie des ordonnances.

> Procéder à des rappels réguliers des procédures en place auprès du personnel de laboratoire, notamment les commandes à utiliser pour le remplacement d’un médicament par son générique. 

> Prévoir un mécanisme de vérification contenant-contenu inversée, c’est-à-dire la vérification du retour en inventaire des médicaments.

> Prévoir des mécanismes de vérification supplémentaires lors du service de médicaments qui sont moins souvent utilisés. 

> Créer une procédure permettant à la caissière d’effectuer une double vérification, notamment à la remise du produit réfrigéré, tout comme elle le fait avec tout autre médicament au comptoir.

Les histoires présentées ci-dessus sont inspirées de faits vécus par des pharmaciens ayant mené à des déclarations préventives ou des réclamations de la part des patients. Certains évènements ont toutefois été altérés afin de préserver la confidentialité des dossiers.