HISTOIRES DE FONDS

Erreur en fin de parcours

Il y a parfois des erreurs qui se produisent en pharmacie qui, même en rétrospective, s’expliquent difficilement si ce n’est que par un bref moment d’inattention comme c’est le cas dans l’histoire qui suit.

Une patiente s’est rendue à la pharmacie pour faire préparer une nouvelle ordonnance pour le vaccin Zostavax ®. Son vaccin était conservé au réfrigérateur et était disposé côte à côte avec d’autres médicaments non emballés, mais préalablement vérifiés par le pharmacien. L’assistante technique a pris la mauvaise boîte dans le réfrigérateur et a plutôt remis du Neulasta ® à la patiente.

Difficile de comprendre pourquoi l’ATP a remis la mauvaise boite puisque ni les couleurs des emballages ni les noms ne se ressemblent. La seule caractéristique commune aux deux produits est qu’ils étaient dans le même réfrigérateur.

Une fois de retour chez elle, la patiente a reçu l’injection d’une infirmière et c’est ensuite qu’elle a remarqué que le médicament prescrit n’était pas celui qu’elle venait d’administrer. Un suivi médical a rapidement été effectué. Bien que la patiente n‘ait pas subi de conséquences médicales, elle a néanmoins déposé une réclamation.

 

Conseil pratique : 

 

Il serait pertinent de créer une procédure permettant à la caissière d’effectuer une double vérification. Cette procédure pourrait être effectuée à la remise du produit réfrigéré, tout comme elle le fait avec tout autre médicament au comptoir. Vous pouvez, par exemple, apposer une étiquette comprenant plus d’un identifiant sur l’emballage du produit ou du sac préalablement vérifié. Assurez-vous de l’application des procédures mises en place par tout le personnel.

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