Peut-on interchanger facilement deux ampoules de produits aussi différents l’un de l’autre dans une pharmacie? Oui et parfois, adrénaline et vitamine ne font pas bon ménage sur la même tablette.

Une patiente recevant habituellement de la vitamine B12 en supplément s’est vu remettre une ampoule d’adrénaline par erreur. Heureusement, l’erreur est rapidement constatée lors de la préparation de la dose à injecter puisque le liquide qui apparait dans la seringue est blanc plutôt que le rouge habituel. On vérifie les informations sur l’ampoule et découvre qu’il s’agit d’épinéphrine. Tout un choc!

Les deux ampoules sont pratiquement identiques, de même forme et de couleur ambrée, et, au moment du service, toutes deux se retrouvaient dans le même secteur de la pharmacie : avec les médicaments injectables. Le pharmacien a même vérifié la concentration (1mg/ml) deux fois plutôt qu’une, car les caractères n’étaient pas les mêmes qu’à l’habitude. L’adrénaline étant seulement utilisée lors des cliniques de vaccination, il n’a jamais cru que ce produit pouvait se retrouver entre ses mains.

Conseil pratique – Il est important de prévoir des mécanismes de vérification supplémentaires lors du service de médicaments qui sont moins souvent utilisés comme l’adrénaline en ampoule. Idéalement, des instructions claires devraient être rédigées et distribuées à tous les intervenants du laboratoire. Dans ce cas-ci, le pharmacien a choisi d’apposer une étiquette rouge avec la mention « Attention Adrénaline » et exige que les DIN soient vérifiés dans chaque panier avant que le patient passe à la caisse.

Ce conseil pratique a été approuvé par l’Ordre des pharmaciens du Québec.